Щитовидная железа - это одна из желез, которые не имеют протоков, поэтому синтезируемые ей гормоны выделяются непосредственно в кровяное русло. Такие железы называются эндокринными (железами внутренней секреции). По своей величине, тиреоидная железа (более научно), является самой большой в организме. Располагается на передней поверхности шеи, впереди гортани и в верхней части трахеи. Имеет вид бабочки с распахнутыми крыльями и в среднем весит около 20 грамм. Щитовидная железа выделяет два гормона: Т4 (содержит 4 атома йода) и Т3 (содержит 3 атома йода). Кроме них, в ЩЖ образуется и тиреокальцитонин, гормон отвечающий за контроль обмена кальция в организме. Тиреоидные гормоны, Т3 и Т4 отвечают за регуляцию обмена веществ, терморегуляцию, являясь также очень важными факторами в росте и развитии, особенно центральной нервной системы.

Когда возникают нарушения в работе щитовидной железы?

Болезни ЩЖ являются очень распространенными и встречаются у десятка миллионов людей во всем мире. Два наиболее часто встречающиеся нарушения – это тиреотоксикоз, то есть повышение функции ЩЖ, и гипотиреоз, т.е. снижение функции. Изменения в структуре ЩЖ касаются в основном ее увеличения в размере, то есть развития зоба. Атрофия щитовидной железы, как правило, является последней фазой хронического воспаления железы, тиреоидита, которая в дальнейшем приводит к недостаточной функции ЩЖ (гипотиреоза). Часто встречающейся проблемой являются узловые образования. Они могут возникать постепенно, в течение нескольких лет, или наоборот, внезапно. Последний вариант более характерен для геморрагических кист, обычно сопровождаются локальной болезненностью, хотя могут иметь и иную причину (воспаление, опухоль и т.д.)

Возможности диагностики нарушения в работе щитовидной железы

Диагноз заболевания ЩЖ ставится на основании расспроса пациента и его осмотра. Из анамнеза может быть выяснено когда изменения были замечены пациентом, или его близкими, сопровождаются ли некоторыми особенностями, также полезным будет узнать не было ли случаев заболевания щитовидной железы среди родственников пациента. При осмотре врач обращает внимание на возможные изменения в области ЩЖ и окружающий структурах. Острожной пальпацией можно получить сведения о расположении, структуре, подвижности, чувствительности, состоянии кожи в исследуемой области. Врач попросит пациента проглотить слюну и понаблюдает за признаками, вызывающими сомнение. В арсенале современной медицины есть множество дополнительных методов обследования, которые можно назначить пациенту с целью оценки работы ЩЖ:

1. Доброкачественный узел (около 80%) – изменение подлежит динамическому контролю с возможностью, при необходимости, повторения пункции через 2 или 3 года;

2. Недостаточно материала для заключения (около 5%) – в таких случаях пункцию следует повторить;

3. Сомнительный результат (около 5%) – в данных случаях невозможно с уверенностью сказать идет ли речь о доброкачественном или злокачественном изменении. Согласно данным статистики, у 20% случаев данных заключений, при оперативном вмешательстве подтверждается злокачественных характер образования. Следовательно, в таких случаях показана консультация хирурга.

4. Злокачественный узел (до 5%) – пациенты направляются к хирургу.

Однако, несмотря на высокий процент достоверности результатов тонкопункционной биопсии, возможны как ложноположительные результат (подтверждение доброкачественности процесса на гистопатологическом заключении, тогда как по данным пункции имеется злокачественный узел) у до 5% случаев; столько же ложноотрицательных результатов. Следовательно, наряду с анализами пункционной биопсии, следует соотносить и другие результаты обследования, а также клинический опыт врача.

Лечение заболеваний щитовидной железы

Гормональные нарушения в работе ЩЖ, гипер- или гипотиреоз, обычно лечатся с помощью медикаментозных препаратов. Изменения в структуре железы, особенно при подозрении на злокачественное новообразование, или при возникновении затруднения глотания и дыхания, решаются оперативным путем.

Гипотиреоз, недостаточная функция щитовидной железы, подается коррекции назначением гормона тироксина, в виде таблеток. Несмотря на несомненный индивидуальный приступ дозировки препарата, существует определенные усредненные значения потребности в гормоне. Таким образом, у взрослого человека потребность в л-тироксине составляет 1,5 мкг на кг веса. У беременных дозу необходимо увеличить на 25-50% при регулярном контроле уровня свободного л-тироксина в крови. Лекарство следует принимать однократно, до завтрака и приема других препаратов. На всасывание л-тироксина оказывают влияние многие вещества (особенно препараты железа, сукральфат, гидроксид алюминия и др.) У людей старшего возраста (мужчин после 40лет и женщин после 50лет), а также у всех пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, начинать рекомендуется с ¼ необходимой дозы в течение 10-14 дней. Каждые 2 недели следует повышать дозу на ¼, доводя ее до полной и адекватной. В случае имеющейся сопутствующей эндокринопатии, особенно гипофункции коры надпочечников, в первую очередь необходимо отрегулировать обмен кортизола, только затем постепенно добавлять тироксин.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз), или повышение функции щитовидной железы, подается медикаментозному лечению, в случае если вызвано аутоиммунным процессом с формированием диффузного токсического зоба. Эти препараты являются производными тиомочевины и через торможение процесса органификации йода, оказывают влияние на производство тиреоидных гормонов. Являются достаточно эффективными, однако обладают определенным количеством побочных эффектов. Среди наиболее серьезных отмечаются снижение уровня гранулоцитов в крови, вплоть до полного подавления продукции (агранулоцитоз), снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) и развитие желтухи (вследствие токсического гепатита). Встречаются данные осложнения нечасто, у 1-3 из 1000 пациентов. Медикаментозное лечение должно применяться длительно, как минимум 12 месяцев, предпочтительно от 18 до 24 месяцев. После отмены препаратов у 50% пациентов достигается состояние ремиссии, когда симптомов заболевания и необходимости в приеме лекарств нет. В случае, возобновления заболевания (соответственно, у 50% пациентов) можно рекомендовать повторение цикла лечения. Если достигнуть состояния ремиссии по-прежнему достичь не удается – пациента целесообразнее направить на радикальное лечение (хирургическое вмешательство или терапия радиоактивным йодом). Хотя большинство европейских эндокринологов придерживается мнения, что терапия радиоактивным йодом должна являться методом выбора при дебюте тиреотоксикоза.

Оперативное лечение заболеваний щитовидной железы

Путем оперативного лечения ткань ЩЖ подлежит частичному или полному удалению. Безусловно, полное удаление ЩЖ при аутоиммунном заболевании является наиболее предпочтительным объемом хирургического вмешательства. Однако, в силу близкого расположения таких структур, как возвратный гортанный нерв, кровеносные сосуды, паращитовидные железы, хирург всегда вынужден оставить небольшую часть ткани ЩЖ. Операция выполняется под общим наркозом и желательно в учреждении, имеющем большой опыт и стаж работы (более 50 операции на щитовидной железе в год). С использованием современных методик риск от возникновения осложнений весьма невелик, дискомфорт от оперативного вмешательства кратковременный, а длительность госпитализации короткая. К оперативному лечению болезни Грейвса прибегают в случаях рецидива заболевания после медикаментозного лечения, а также при непереносимости препаратов тионамидов (тяжелые аллергические реакции, гепатит, агранулоцитоз). Операция может быть и единственным выбором при выраженном тиреотоксикозе у беременных, когда лечение терапевтическими дозами тионамидов рискованно, в связи с их прохождением через плацентарный барьер. Принимая во внимание автономность процесса, многоузловой зоб, сопровождающийся тиреотоксикозом в обязательном порядке подлежит оперативному лечению, поскольку ни лечение радиойодом, ни медикаментами не дает удовлетворительного эффекта. Опухоли щитовидной железы, особенно злокачественные новообразования подлежат оперативному лечению, после которого следует применение аблативных доз радиоактивного йода.

Щитовидная железа - строение, структура, функция

Щитовидная железа представляет собой небольшой орган, расположенный на передней поверхности шеи, кпереди от трахеи. Чуть выше щитовидной железы расположен щитовидный хрящ гортани, давший название и самой железе. Расположение железы может несколько изменяться с возрастом - у детей она обычно расположена выше, на уровне нижнего края щитовидного хряща, а у пожилых людей может опускаться вниз, порою даже уходя в полость груди.

Щитовидная железа невелика - ее масса колеблется в пределах 25-40 граммов. Объем железы у женщин обычно не превышает 18 кубических сантиметров, у мужчин - 25 кубических сантиметров (объем железы может быть легко определен при ультразвуковом исследовании).

Железа состоит из двух боковых долей (правой и левой), расположенного между долями перешейка и непостоянно встречающейся пирамидальной доли. Ткань щитовидной железы крайне активно кровоснабжается: уровень кровотока в ее ткани примерно в 50 раз превышает уровень кровотока в мышцах. Кровь к железе поступает по верхней и нижней щитовидным артериям, и оттекает по венам, имеющим те же названия, а также по боковой вене, впадающей непосредственно во внутреннюю яремную вену.

В непосредственной близости от поверхности щитовидной железы располагаются крайне важные анатомические образования: крупные сосуды (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена), нервы (возвратный гортанный нерв, верхний гортанный нерв), трахея, пищевод, околощитовидные железы. Именно близость этих образований обуславливает сложность выполнения операций на щитовидной железе - повреждение любого из них приводит к возникновению серьезных, порой жизнеугрожающих, осложнений.

Микроскопическая структура щитовидной железы представлена на рисунке. В ткани щитовидной железы присутствует три основных типа клеток: А-клетки являются преобладающими и занимаются выработкой гормонов щитовидной железы. Клетки образуют округлые образования - фолликулы, в центре которых находится коллоид - гелеобразная масса, содержащая запасы гормонов. Другим типом клеток являются В-клетки, которые располагаются между фолликулами. Эти клетки также называются клетками Гюртле. Функция их пока до конца не установлена, однако известно, что они могут вырабатывать некоторые биологически активные вещества (например, серотонин). С-клетки представляют собой третий тип клеток щитовидной железы. Они вырабатывают гормон кальцитонин, снижающий концентрацию кальция в плазме крови.

Основной функцией щитовидной железы является выработка гормонов: трийодтиронина (обычно обозначается как Т3) и тетрайодтиронина (он же тироксин - Т4). Трийодтиронин является более активным гормоном, в то время как тироксин служит в организме своеобразным "запасом". При необходимости, от Т4 отщепляется одна молекула йода, и он превращается в активный гормон Т3.

В крови большая часть гормонов щитовидной железы находится в связанном с белками состоянии и не является активной. Вся "работа" осуществляется только гормонами, не связанными с белками (так называемой свободной фракцией гормонов, обычно обозначаемой FT3 и FT4). Существующие в настоящее время клинические анализаторы определяют либо общее содержание гормонов Т3 и Т4 в крови (т.е. свободная фракция + связанные с белками гормоны), либо только содержание свободной фракции. Следует отметить, что определение свободной фракции гормонов в подавляющем большинстве случаев является более информативным, а в некоторых случаях (например, при беременности) является единственно надежным.

Гормоны щитовидной железы выполняют в организме ряд важных функций. В первую очередь, они регулируют основной обмен. Основным обменом называется ряд химических реакций, которые обеспечивают выработку энергии, необходимой для жизнедеятельности организма даже в отсутствие какой-либо механической работы. Даже простое поддержание температуры тела требует от организма затрат энергии на собственное "отопление". Также гормоны щитовидной железы участвуют в поддержании необходимой частоты сердечных сокращений, обеспечивают должную нервную возбудимость и т.д.

Выработка гормонов щитовидной железы регулируется в организме "вышестоящими" железами - гипоталамусом и гипофизом. Гипофиз вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ), который "заставляет" щитовидную железу увеличивать выработку трийодтиронина и тироксина, а также стимулирует рост самой железы. При нехватке гормонов щитовидной железы уровень ТТГ в крови повышается (организм как бы "заставляет" щитовидную железу вырабатывать больше гормонов), при избытке - уровень ТТГ снижается. Обычно нормальными пределами уровня ТТГ в крови является 0,4-4,0 мкМЕ/мл, однако различные анализаторы могут использовать нормы, отличающиеся от общепринятых. Повышение уровня ТТГ свыше 4,0 мкМЕ/мл называется гипотиреозом (нехваткой гормонов щитовидной железы), а снижение ниже уровня 0,4 мкМЕ/мл - гипертиреозом или тиреотоксикозом (избыток гормонов щитовидной железы).

Гормоны щитовидной железы образуются с участием йода - так, трийодтиронин содержит 3 молекулы йода, а тироксин - 4. Для того, чтобы щитовидная железа могла вырабатывать гормоны в необходимом для организма количестве, она должна получать этот важный микроэлемент в достаточном количестве. В сутки человек должен получать около 150-200 микрограммов йода с пищей для того, чтобы сохранить баланс гормонов в норме. При беременности это количество возрастает до 250 микрограммов в сутки.

Нехватка йода в пище, равно как и его избыток, приводят к нарушениям в синтезе гормонов и могут стать причиной возникновения заболеваний щитовидной железы. Большая часть территории России является зоной йодного дефицита. Наши почвы содержат малое количество йода, поэтому выращенные на них растения также не содержат йода в достаточном количестве. Аналогичная ситуация и с продуктами животноводства - и мясо, и молоко йодом небогаты. Проблему потребления достаточного количества йода могли бы решить морепродукты, но большинство населения России их потребляет в малых количествах.

Недостаточное поступление в организм йода особенно опасно для детей - как в период внутриутробного развития, так и в последующие периоды. Йод необходим для нормального формирования центральной нервной системы и обеспечения адекватного умственного развития ребенка.

Высокая важность нормального снабжения организма человека йодом обусловила введение в нашей стране программы всеобщей массовой йодной профилактики. Законодательно установлено, что дополнительное снабжение жителей России йодом осуществляется путем йодирования поваренной соли. Йодированная соль не имеет особого вкуса и запаха, потребляется всеми примерно в одинаковых количествах и каждый грамм соли содержит в себе около 40 микрограммов йода. Таким образом, потребление около 3 граммов йодированной соли в сутки обеспечивает человеку нормальное снабжение организма йодом.

Считается, что подавляющему большинству населения России достаточно приема в пищу йодированной соли для компенсации нехватки йода в пище. Дополнительное назначение препаратов йода используется в особых группах населениях, когда нехватка йода может быть особенно опасной, а потребности в йоде повышаются. К таким группам, в первую очередь, относятся беременные женщины.